A dokumentáció céljai:

•        Áttekinthetővé teszi a betegről vagy a betegségről szerzett ismereteket

•        A feljegyzett vizsgálati eredmények szemléltetően tükrözik a beteg mindenkori állapotát

•        A kezeléssel párhuzamosan vezetett feljegyzések megkönnyítik a kezelés eredményességének megítélését, értékelését

•        A szükséges vizsgálatokat vagy kezeléseket az orvos és az ápoló követni tudja.

•        Az ellátásban szereplő összes résztvevő ugyanazt az információt kapja meg a páciensről

•        A tudományos kutató munka a dokumentáció adataira támaszkodik

•        A dokumentáció adatai a hatósági eljárásokban hitelesek

Mikor jó egy dokumentáció?

•        Ha a betegség előzményeit, a lefolyás és a kezelés minden mozzanatát hűen és teljes részletességgel tartalmazza

•        (a dokumentációt olvashatóan, pontosan javítások nélkül kell kitölteni)

Dokumentációs formák:

•        Többfajtát használnak

•        A dokumentáció bármilyen írott vagy nyomtatott anyag lehet

•        A dokumentáció eszközei: kórlap, lázlap, ápolási lap, különféle megfigyelő lapok, különféle vizsgálatkérő lapok, gyógyszernyilvántartó lap, statisztikai lapok, osztálynapló, ételrendelő, létszámjelentő.

Orvosi dokumentáció:

•        Kórlap

•        Tartalmazza a beteg személyi adatait, a kórelőzményt, a jelen betegségre vonatkozó panaszokat, az első betegvizsgálat leírását, a beteg távozásakor kitöltött záradékrészt

•        A kórelőzmény felvétele az orvos feladata, az ápoló végezhet anamnézis kiegészítő munkát

•        A kórelőzmény 3 részből áll: családi, szociális, és egyéni anamnézis

•        A kórelőzmény utána a jelen betegségre vonatkozó panaszokat veszi fel az orvos, a beteg első vizsgálatakor észlelt állapotának leírása is ide tartozik.

•        A kórlap része a decursus lap (kórlefolyást rögzítő lap), ez tartalmazza: a beteg orvosi megfigyelése, kezelése, vizsgálatai során észlelteket, leleteket, a beteg állapotának változását

•        Műtét esetén dokumentálni kell a kórlapban a beteg tájékoztatását, mellékelni kell a betegnek írásban adott beleegyezését, a leletek és konzíliumok alapján a műthetőségre vonatkozó véleményt

•        A záradék részben az orvos a beteg távozásakor összegezve leírja a kórházi történéseket, az alkalmazott kezelést és annak eredményét, a távozási lapot, a végleges diagnózist, a terápiás beavatkozások listáját, azt, hogy a beteg távozása az osztály vagy a beteg kezdeményezésére történt

•        (halálesetkor a záradékban összefoglalják a gyógykezelési eljárásokat, azok eredménytelenségének ill. a halál okát, esetleg körülményeit).

•        Zárójelentés

•        Zárójelentés a beteg kezelésének befejezésekor, elbocsátásakor vagy más osztályra történő áthelyezésekor készül

•        4 példányban kell elkészíteni: 1 a betegé, 1 a család vagy beküldő orvosé, 1 a kórlapba, 1 az ambuláns kartonba kerül

•        Tartalmazza a gyógyintézeti vizsgálati leleteket, kórismét, az alkalmazott gyógymódot , a záradék részt, és a további utasításokat

Lázlap

•        A beteg állapotának megítéléséhez szükséges adatokat szemléletes módon kell ábrázolni

•        A megfigyelt tüneteket, elvégzett vizsgálatok eredményeit, alkalmazott gyógykezelést dokumentálni kell a lázlapon

•        Az orvos és az ápoló közösen vezetik

•        A jó lázlapról pillanatok alatt tájékozódni lehet a beteg állapotáról és annak változásáról, vizsgálati eredményeiről

•        A jelöléseknek áttekinthetőnek, az írásnak olvashatónak, egyértelműnek kell lennie

•        Új beteg felvételekor az ápoló első feladatai közé tartozik a lázlap kitöltése

•        A személyi adatokat a kórlap adataival egyezően kell kitölteni

•        A gyógyszerelési rovatot csak az orvos vezetheti

•        A többi rovatot az ápoló tölti ki (egyes helyeken a leleteket is az orvos írja), mindig csak a valóságnak megfelelő adatokat írhatja be.

•        A megfigyelt tünetek ábrázolása:

Fel kell tüntetni a cardinalis (alapvető) tüneteket: légzés (L), pulzus (P), vérnyomás (RR), testhőmérséklet (T)

Feltüntetik a testsúlyt, a széklet- és köpet ürítést, a hányást és orvosi utasításra a folyadékforgalmat is

A hőmérsékletet és a pulzust mindig grafikusan kell ábrázolni

Vizsgálati eredmények jelölése a lázlapon:

Rutinvizsgálatok: vizelet, vérsüllyedés, vérkép

Mindig a megfelelő helyre kell írni

 

•        Egyéb jelzések a lázlapon:

•        Étrend:

A lázlap megfelelő rovatába kell írni a diéta elnevezését: pl. só mentes, 150 CH, vega

Csecsemő lázlapon külön rovat van az elfogyasztott táplálékmennyiség feltüntetésére

A táplálék mellett szokás megjegyezni ha a beteg a táplálékot mesterséges úton pl. szondán vette magához

Gyógyszerrovat vezetése:

A rendelt gyógyszert és annak mennyiségét mindig az orvos írja be

Injekciós kezelésnél fel kell tüntetni az injekció fajtáját:iv., sc., ic., im.

 

Ápolási dokumentáció:

•        Az ápolási, gondozási tevékenységről ápolási, gondozási dokumentációt kell vezetni

•        Mit dokumentálunk?:

–       Személyi adatokat

–       Szubjektív tüneteket

–       Objektív tüneteket (megfigyelések eredményeit)

–       Az ápolási szükséglet felmérését és az ápolási diagnózist

–       Ápolási tervet

–       Kik írhatnak az ápolási dokumentációba? : orvos, ápoló, dietetikus, gyógytórnász.

•        A dokumentáció szükségessége:

A beteg részére biztosítja a személyre szóló ápolást

Elősegíti a beteg többirányú megközelítését, mely során egyéni szükségletei, igényei, lehetőségei feltárulnak

Követni lehet a beteg állapotában bekövetkezett változásokat ill. az ezekhez kapcsolódó szükségleteket, igényeket

Tervezhetővé válik az ápolási munka

•        Alapelvek a dokumentálás során:

A feljegyzésnek tömörnek, pontosnak, világosnak és teljesnek kell lennie

Mindig tintával és olvashatóan kell írni

Csak az adott intézményben egységesen elfogadott rövidítéseket szabad használni

Az ápolási lap kötelező részei:

•        Ápolási anamnézis:információ a betegről, azonosító adatok, napi életmód, szociális anamnézis, az ápoló megfigyelései

•        Ápolási decursus lap:

–       A beteg tényleges és lehetséges problémáinak megállapítása

–       Minden egyes probléma megoldására betegközpontú célkitűzések

–       Specifikus ápolási utasítások és célkitűzések elérése

–       Jelentés a beteg állapotának változásáról minden egyes problémával kapcsolatban

–       Az ápolási tevékenység értékelése

•        Ápolói elbocsátási összefoglaló: elbocsátási utasítások a betegnek, fennálló ápolási szükségletek jelzése az alapellátásnak, szociális szolgáltatásnak, utógondozó intézeteknek

Oldal: Dokumentáció
Csecsemő és gyermekápolói tananyagok. - © 2008 - 2025 - csecsemoapolo.hupont.hu

A HuPont.hu segítségével a weboldalkészítés gyors! Itt kezdődik a saját weboldalkészítés!

ÁSZF | Adatvédelmi Nyilatkozat